授权人姓名/名称

授权人证件号码

（身份证号/统一社会信用代码）

授权人 联系电话

代理人姓名/名称

代理人证件号码

(身份证号/统一社会信用代码)

代理人 联系电话

授权办理业务种类及名称

（在□内打“√”）

□小表报装  □水表过户  □申请报停  □申请复用  □申请注销  □水表变径  □购换水表  □申请校表  □水表迁移  □变更资料  □低保优惠  □补打发票  □办理电子发票  □违约金减免    □变更阶梯水量    □变更账单订阅  □办理增值税专用发票           □变更供水方式  □变更水价（含比例计费）

□其它               共授权     项业务。

有效期限

年    月    日至    年    月    日